Plano de saúde negou o tratamento! E agora?
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A negativa de cobertura é uma das principais causas de conflito entre pacientes e operadoras de planos de saúde. Quando isso acontece, é importante agir rápido e de forma correta. A Resolução nº 259/2011 da ANS estabelece regras claras sobre prazos de atendimento, fundamentação da negativa e direitos do consumidor.
Aqui está o que você deve fazer 👇
1. Solicite a negativa por escrito e com justificativa técnica
A operadora é obrigada a fornecer uma justificativa formal com:
· motivo da negativa,
· norma utilizada,
· assinatura e identificação do responsável.
Negativas vagas como “não está no rol” ou “plano não cobre” não são suficientes.
2. E se a operadora se recusar a dar a justificativa ou ela for insuficiente?
Recusar-se a emitir a negativa ou complementa-la com justificativa clara e fundamentada é infração, devendo o usuário do plano:
2.1. Registrar reclamação imediatamente na ANS, através do telefone 0800 701 9656 ou do app “Meu Plano”. A ANS intima a operadora a apresentar a justificativa adequada — muitas vezes em poucas horas.
2.2. Documentar a recusa com prints, gravações de atendimento, mensagens, protocolos. Isso prova a irregularidade e fortalece ação judicial, se necessária.
2.3. Em urgência/emergência, exija atendimento imediato A operadora não pode atrasar o tratamento enquanto “decide” se vai justificar.
2.5. Buscar tutela judicial se a justificativa for vazia (“não está no rol”, “plano não cobre”), um juiz pode determinar liberação imediata do procedimento.
3. Verifique se o prazo de atendimento foi descumprido
A Resolução 259 fixa prazos máximos para consultas, exames e internações. Exemplos:
· Consulta básica: até 7 dias úteis
· Consulta com especialista: até 14 dias úteis
· Exames simples: até 3 dias úteis
· Internação eletiva: até 21 dias úteis
Se o plano não consegue atender dentro do prazo, deve garantir rede alternativa ou reembolso integral.
4. Peça ao médico um relatório detalhado
O relatório deve conter:
· diagnóstico,
· urgência ou necessidade de continuidade do tratamento,
· justificativa técnica,
· risco de interrupção da terapia.
Esse documento é essencial para contestar a negativa.
5. Avalie ingressar com ação judicial
Quando há ilegalidade ou risco ao paciente, o Judiciário costuma conceder tutela de urgência determinando:
· cobertura imediata,
· fornecimento de medicamento,
· autorização de cirurgia,
· continuidade de tratamento essencial.
Negativas baseadas apenas em rol da ANS, custo, protocolo interno ou tratamento experimental geralmente são discutíveis.
6. Guarde toda a documentação
Mantenha: 📌 laudos e relatórios médicos, 📌 negativas do plano, 📌 protocolos de atendimento, 📌 comprovantes de despesas e reembolsos, 📌 registros de urgência e tempo de espera.
Isso facilita tanto a reclamação quanto eventual ação judicial.
Conclusão
A negativa de cobertura não significa fim do tratamento. A Resolução 259/2011 da ANS garante prazo de atendimento, justificativa formal, rede substituta e meios de contestação. Com informação e ação rápida, o paciente evita atrasos e protege seus direitos.
Na Beatriz Ruggieri Sociedade de Advogados, atuamos na defesa dos direitos do consumidor, orientando e representando nossos clientes em demandas administrativas e judiciais — sempre com ética, técnica e compromisso com o resultado.
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